仮申し込みフォーム

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このお申し込みは仮ですが、送信いただいたデータに基づき申し込み受付の準備をして、お待ち申し上げております。

入校時に特別サ－ビス(普通車及び二輪車の通常・普通車短期コース対象、但しペーパドライバー講習は除く）させていただきます。定期割引(定期割引とは、普通車もしくは二輪車をお申し込みの方で、仙石線・小鶴新田駅を利用、もしくは通過する定期をお持ちで、当校の送迎バスを一切ご利用しないという方に対する割引制度です。)の対象も通常･短期コースのみとなります。
※この仮申し込みフォームからお申し込みの方、もしくはこのページをプリントアウトしてお持ちいただいた方が対象となります。ＨＰを見ただけでは対象となりません。

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ふりがな
性別	女性　　男性
生年月日	年月日
年齢	歳
入校予定日	年月日
コース種別
定期割引をお申込みになりますか?	はい、申し込みます。いいえ、申し込みません。
希望車種（必須） ※各二輪ATは平成17年6月1日からとなります。	ＭＴ車ＡＴ車大型大特けん引大型二輪（MT)普通二輪（MT)普通二輪小型限定（MT) 大型二輪（AT)普通二輪（AT)普通二輪小型限定（AT) 普通審査（ＡＴ限定解除）二輪審査（小型限定解除）
現有免許の種類（必須）（現在お持ちの免許）	なし原付小特普通大型普自二大自二大特けん引普通二種大型二種大特二種けん引二種
現有免許の条件
住所
郵便番号
電話番号
携帯/ＰＨＳ
職業
勤務先/学校名
パンフレットの送付
訪問による説明
当校のホームページを何で知りましたか？(複数回答可)	街頭チラシで戸別訪問によって看板などで検索サイト・総合リンク集で知人・友人から聞いたその他
検索サイトをご利用された方はどちらのサイトですか?	Ｙａｈｏｏ！仙台リングＧｏｏｇｌｅインフォシークその他
ご質問などはコチラにご記入ください｡

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